Aanmelden

 Gelieve bij voorkeur het elektronisch aanmeldingsformulier in te vullen of uw gegevens via e-mail door te sturen:


(gelieve alle velden in te vullen. velden met een * zijn verplicht in te vullen).
Naam kind/jongere: *
Voornaam kind/jongere: *
Geboortedatum: *
Geboorteplaats:
Rijksregisternummer:
Straat en nummer:
Postcode:
Gemeente:
Tel. thuis:
Tel. Werk:
GSM: *
E-mailadres: *
Aanmelding door:
School/Afdeling: *
Klas: *
Adres school:
Verwezen door:
Naam leerkracht:
CLB:
CLB contactpersoon:
Reeds onderzocht door:
Naam en adres huisarts/kinderarts:
Omschrijf de problemen en uw zorgvraag: *



Of telefonisch: 050/ 33 96 43